4세대 실손 첫 재가입 도래, 5세대 자동 전환 시 비급여 부담 절반
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출처 · 매일신문
핵심 시사점
4세대 재가입 통보 고객에게 최근 청구 내역 기준으로 도수치료 이용 여부부터 묻고 유지와 전환 중 어느 쪽이 유리한지 비교해 주는 것이 상담의 출발점이다.
한눈에 보기
2021년 7월 도입된 4세대 실손의료보험이 올해 7월부터 처음으로 5년 재가입 주기를 맞았다. 올해 말까지 재가입 통보를 받는 4세대 계약은 최대 55만 건이며, 재가입하면 자동으로 5세대 실손으로 옮겨간다. 5세대는 5월 6일부터 16개 생명·손해보험사에서 판매 중이고 보험료가 4세대보다 약 30% 낮다. 기본계약과 중증 특약만 가입하면 4세대의 절반 수준까지 내려간다.
대신 비중증 비급여 보장은 크게 줄었다. 자기부담률이 30%에서 50%로 오르고 연간 한도는 5000만원에서 1000만원으로 줄었으며, 통원 시 치료비의 절반과 5만원 중 큰 금액을 먼저 부담한다. 도수치료, 비급여 주사제, 체외충격파는 비중증 특약 대상에서 빠졌고 비급여 MRI 한도도 연 300만원에서 200만원으로 낮아졌다. 금융위 예시로 비중증 비급여 통원치료비 20만원이면 본인 부담이 6만원에서 10만원이 된다. 손보협회 비교 사례로는 회당 15만원 도수치료를 열 번 받을 때 4세대는 45만원만 내지만 5세대는 전액 본인 부담이다.
반면 중증 비급여는 종합병원 이상 입원 시 연간 자기부담 상한 500만원이 새로 생겼다. 금융위 예시상 로봇수술 입원비 3000만원이면 4세대 900만원, 5세대 500만원이다. 금융위 2025년 말 실적 분석에서는 가입자의 65%가 한 해 동안 보험금을 청구하지 않았고, 상위 10%가 지급보험금의 74%를 차지했다. 의사협회는 중증·비중증의 일률적 구분이 골절·외상 같은 급성기 환자 보장에 구멍을 낼 수 있다고 비판한다.
전환 절차에서는 금감원이 6월 마련한 가이드라인에 따라 기존 보험사 내 전환은 병력 심사가 없다. 타사로 옮기면 신규 심사를 다시 받는다. 소비자원은 유예기간이 지나 계약이 해지되면 기저질환이나 나이 때문에 새 실손 가입이 거절될 수 있다고 경고한다. 11월부터는 1·2세대 가입자에게도 5세대 전환 할인과 선택형 할인 특약이 적용되며, 금감원 5월 말 집계상 앞으로 5년간 같은 갈림길에 서는 4세대 계약은 605만 건이다.
설계사 관점에서 본 판단
재가입 안내문이 도착하는 순간부터 고객은 '싸진다'는 말에 먼저 반응하기 쉽다. 그러나 이 전환의 본질은 보험료 인하가 아니라 비중증 비급여를 덜 보장하고 중증 비급여를 두텁게 하는 보장 재배분이다.
기사에 인용된 65% 무청구, 상위 10%의 74% 수령 통계는 평균 고객이 아니라 개별 고객의 병원 이용 패턴을 따져야 한다는 근거로 읽어야 한다. 도수치료나 주사 치료를 정기적으로 받는 고객은 보험료 절감액보다 보장 공백이 더 클 수 있다.
반대로 소액 청구도 거의 없고 큰 병이 걱정인 고객에게는 500만원 상한이 의미 있다. 기사가 짚지 않은 부분은 유예기간의 구체적 기간과 절차, 5세대 중증 특약의 세부 지급 조건, 가입 후 갱신 시 보험료 변동이다.
이는 고객이 안내문과 약관에서 직접 확인해야 한다. 설계사에게 이번 시즌은 단순 전환 권유가 아니라 최근 1~2년 청구 내역을 바탕으로 한 유불리 비교 상담을 할 기회이며, 해지 후 재가입 거절 위험을 고지하는 것이 분쟁 예방의 핵심이다.
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타겟 고객
4세대 실손 재가입 통보를 받았거나 곧 받을 가입자
올해 말까지 최대 55만 건이 재가입 도래해 상담 수요가 즉각적이고 가입자 부담이 직접 달라지는 사안이라 활용도와 시의성이 높고, 설계사 수수료 사안은 아니라 수입 직결도는 낮음
설계사 대비 액션
내가 준비할 것고객이 먼저 문의할 때만 제도를 설명한다. 먼저 연락하거나 전환을 권유하지 않는다.
출처 · 매일신문 · 원문 발행 2026.10.11