하지정맥류 시술 실손보험금, 입원 필요성 따져 통원 전환 가능성

대법원이 지난 6월 11일 카테터를 이용한 정맥 내 레이저·고주파 폐쇄술 등 하지정맥류 시술과 관련해, 입원 필요성이 특별히 인정되지 않으면 실손의료보험의 입원보험금을 지급하지 않아도 된다는 판결을 내놨습니다. 병원에 머문 시간이나 수술에 걸린 시간, 입퇴원확인서 발급 여부 같은 형식적 요건만으로 '입원'인지 아닌지를 판단해서는 안 되고, 환자 상태와 수술 위험성, 입원 중 실제 처치·관찰 내용을 종합적으로 봐야 한다는 취지입니다.

이 판결에 따라 보험업계는 지난 7일 가입자에게 심사기준 변경을 알리는 사전안내문을 발송했고, 삼성화재·DB손해보험은 9일부터, 현대해상은 10일 이후 시행된 카테터 방식 비급여 하지정맥류 시술에 대해 단순 체류시간이나 확인서 발급이 아닌 실제 입원치료 필요성을 따져 보험금을 지급하기로 했습니다. 의료계는 과잉 입원을 바로잡을 필요성에는 공감하면서도, 법원 판단이 다른 환자의 입원 필요성까지 일률적으로 부정하는 근거로 쓰여서는 안 된다고 우려했습니다. 이에 대한정맥학회 등 유관 학회는 지난달 27일 '하지정맥류 수술 입원 적정성 권고안'을 마련해, 경증·저위험군은 입원 대상에서 원칙적으로 제외하되 고령이나 전신질환·마취 위험이 있는 환자, 합병증이 발생한 경우 등은 입원 필요성을 인정할 수 있도록 기준을 제시했습니다.

당일 입퇴원을 둘러싼 실손 분쟁은 앞서 백내장 수술, 자궁근종 하이푸 시술, 척추신경성형술에서도 반복돼 왔으며, 이번 판결을 계기로 다른 시술·수술로도 유사한 심사 확대가 이어질 가능성이 거론되고 있습니다.