마운자로 실손 청구 급증, 당화혈색소 없으면 전액 거절

추석 연휴 이후 마운자로·위고비 같은 GLP-1 비만치료제를 찾는 사람이 늘면서 실손보험 청구를 둘러싼 혼선이 커지고 있습니다. 손해보험업계가 지난 2월 집계한 자료에 따르면 주요 손보사 4곳의 마운자로 실손 청구는 3천264건, 금액으로는 12억8천520만원으로 출시 4개월 만에 평균 570% 늘었습니다. 건강보험심사평가원 통계로는 위고비·마운자로의 국내 누적 처방이 지난 3월 기준 202만건을 넘었고, 약값은 전액 본인부담으로 월 30만~40만원 수준입니다.

문제는 청구가 늘어난 만큼 지급 여부를 가르는 기준이 까다롭다는 점입니다. 단순 비만(질병코드 E66) 목적의 약제비는 실손 표준약관상 애초에 면책 대상이라 보상받을 수 없고, 당뇨 코드(E11)로 청구하더라도 손해보험협회 심사 가이드에 따라 당화혈색소·혈당 수치 같은 객관적 검사값이 없으면 보험사가 지급을 거절합니다. 실제로 고혈당 진단서를 받아 청구했다가 체중 감량 목적으로 판단돼 기각된 사례, 당화혈색소가 정상으로 확인돼 보험사기 조사 대상에 오른 사례, 병원이 주사 비용을 다른 비급여 항목으로 쪼개 청구했다가 금융감독원 보험사기대응단에 적발된 사례까지 나왔습니다.

의료계에서는 다른 목소리도 있습니다. 대한비만학회는 비만이 세계보건기구가 인정한 만성질환인데도 비급여로 묶여 치료 접근권이 제한된다고 지적하고, 대한당뇨병학회 등은 실제 당뇨 환자조차 비만 치료로 의심받아 심사가 지연된다고 반박합니다. 여기에 더해 진단서에 제2형 당뇨 코드가 남으면 향후 보험 가입 심사에서 유병자로 분류돼 거절되거나 보험료가 오를 수 있고, 비만 주사를 4주씩 2회 이상(30일 이상 계속 투약) 처방받으면 알릴 의무 대상이 돼 신규 가입 시 고지의무 분쟁으로 이어질 소지도 있습니다. 금감원은 허위 청구 의심 병의원을 겨냥해 이달 12일부터 특별조사 인력 100여 명을 투입했고, 다음달 31일까지 특별신고·집중조사를 벌이며 병원 관계자 신고 포상금은 최대 5천만원입니다.