5세대 실손 로봇수술, 중증·비중증에 따라 자부담 30%·50%

5세대 실손의료보험이 출시된 지 넉 달을 넘기면서 보험 영업현장의 관심이 보험료 인하 효과에서 실제 치료 시 얼마나 보장받는지로 옮겨가고 있다. 특히 비중증 비급여 입원치료의 자기부담률이 50%로 높아지면서 관절·척추 치료와 양성질환 로봇수술 등이 주요 점검 대상으로 떠올랐다. 다만 '5세대 실손은 수술비의 절반을 본인이 낸다'는 식의 이해는 정확하지 않다. 보장 구조를 가르는 기준은 수술명이 아니라 급여·비급여 여부와, 그 비급여 치료가 건강보험 산정특례 대상 중증질환에 해당하는지 여부이기 때문이다.

구체적으로 암·뇌혈관질환·심장질환·희귀난치질환 등 산정특례 대상 질환과 관련 합병증 치료는 중증 비급여 특약으로 분류돼 기존 4세대와 같은 30% 자기부담률, 연 5000만원 한도가 유지되고 상급종합병원·종합병원 입원 시 연 500만원 자부담 상한이 새로 생겼다. 반면 이에 해당하지 않는 비급여는 비중증 특약으로 넘어가 자기부담률 50%, 연 1000만원 한도, 병·의원 입원 회당 300만원, 통원 1일 20만원 한도가 적용된다. 이 때문에 전립선암 치료를 위한 로봇수술과 전립선비대증 치료를 위한 로봇수술처럼 같은 수술법이라도 어떤 질환을 치료했는지에 따라 보장 기준이 갈린다. 관절·척추 영역은 여기서 한 단계 더 나아가, 비중증 특약이 근골격계 물리치료·체외충격파치료·비급여 주사제와 미등재 신의료기술, 의료기술 재평가 D등급 치료를 아예 보장 대상에서 제외하고 있어 자부담률을 따지기 전에 보장 여부부터 확인해야 한다.

이런 변화 속에 보험 영업현장에서는 실손의 낮아진 보장을 보완한다며 질병수술비 등 정액형 담보를 함께 권유하는 전략이 확산되고 있다. 그러나 실손보험과 정액형 수술비는 지급 원리 자체가 달라, 실손에서 못 받은 금액을 수술비 특약이 자동으로 채워주는 구조가 아니다. 가입한 수술비 특약의 지급요건을 충족해야만 정해진 금액이 나오고, 요건을 충족하지 못하면 실제 본인부담이 크더라도 보험금이 지급되지 않는다. 결국 소비자와 설계사 모두 '몇 %를 부담하는가'보다 급여·비급여 구분, 중증·비중증 해당 여부, 보장 제외 항목 여부, 정액형 특약의 지급조건을 순서대로 확인해야 실제 받을 보험금을 가늠할 수 있다.