위고비·마운자로 처방 이력, 보험 가입 시 고지의무 대상돼 분쟁 주의

최근 위고비, 마운자로 같은 비만치료제 처방이 크게 늘면서, 이를 투약한 사실을 보험 가입 시 알리지 않아 나중에 분쟁으로 번지는 사례가 늘고 있다는 지적이 나왔다. 이윤석 전주대 금융보험학과 교수는 위고비·마운자로가 통상 체질량지수(BMI) 30 이상이거나 27 이상이면서 고혈압·당뇨 등 성인질환이 있을 때 처방되며, 처방 과정에서 의무기록지에 질병분류코드가 남는다고 설명했다. 문제는 보험 청약서 질문표의 '과거 3개월 이내 확정진단', '과거 5년 이내 30일 이상 계속 투약' 항목에 이 처방 이력이 해당될 수 있는데도, 많은 소비자가 미용 목적이거나 건강보험 미적용(오프라벨) 처방이라는 이유로 스스로 고지 대상이 아니라고 판단해 알리지 않는다는 점이다.

전문가는 처방 목적과 무관하게 전문의약품인 이상 청약서 질문 항목에 해당하면 고지하는 것이 유리하다고 강조했다. 고지를 하더라도 일반심사보험에서 곧바로 가입이 거절되는 것은 아니며, 보험료 할증이나 가입금액 축소, 일정 기간 특정 부위를 보장에서 제외하는 부담보 조건을 붙이는 '조건부 인수'로 가입이 가능하고, 이마저 어려우면 유병자보험(간편심사보험)으로 가입하는 방법도 있다고 밝혔다. 고지의무를 지키지 않으면 계약체결일로부터 3년 이내 계약 해지가 가능하며, 해지환급금은 상품에 따라 없거나 무해지환급형이면 아예 지급되지 않을 수 있다. 보험금 지급 여부는 고지의무 위반 사항과 청구 사건 간 인과관계로 판단하는데, 법원은 이 인과관계를 상당히 폭넓게 인정하는 경향이 있어 약간의 연관성만 있어도 보험금을 받지 못할 수 있다고 덧붙였다.

한편 '고지의무는 계약 후 3년만 버티면 해지당하지 않는다'는 속설에 대해서는 대체로 맞는 이야기지만, 이를 알고 일부러 3년을 기다렸다가 보험금을 청구한 사실이 드러난 경우 법원이 민법상 권리남용을 적용해 계약 자체를 무효로 판단한 판례도 있다고 경고했다. 가입 전 과거 진료·처방 이력을 미리 확인하고 싶다면 나의건강기록 앱, 국민건강보험 앱(건강보험 25시), 건강보험심사평가원 홈페이지, 또는 보험사 지사 방문 등을 통해 최소 14개월에서 최대 10년치 기록까지 조회할 수 있다는 실무 팁도 제시됐다.