실손보험 분쟁조정 신청 449건, 전년보다 153.7% 급증…5세대 실손 국감 쟁점

국정감사를 앞두고 보험 분야에서는 올해 7월 출시된 5세대 실손보험이 제대로 자리 잡을 수 있을지가 주요 의제로 거론되고 있다. 한편 실손을 포함한 보험금 분쟁은 지급 거절이나 약관 해석 차이를 이유로 해마다 이어지고 있다. 실손 관련 피해구제 접수는 도수치료, 백내장 수술 같은 비급여 항목에서 보험사가 지급을 거부하거나 가입자 기대보다 적게 지급하면서 발생하는 것으로 본문은 설명한다.

3일 한국소비자원 자료에 따르면 보험 부문 피해구제는 2023년 1234건, 2024년 1186건, 지난해 1158건으로 소폭 줄었지만 꾸준히 접수되고 있다. 지난해 기준으로는 암·기타질병 등 건강보험이 392건(42.2%)으로 가장 많았고, 실손보험 291건(31.3%), 상해보험 54건(5.8%), 자동차보험 48건(5.2%)이 뒤를 이었다. 실손은 2022년부터 2025년 2월까지 누적 1036건이 접수됐다. 분쟁이 번지는 계기로는 가입자가 약관을 충분히 이해하지 못한 경우, 약관을 근거로 청구가 거절된 경우, 고지의무 위반이 문제 된 경우가 꼽힌다. 오래된 병력이라 기억하지 못했다거나 가입과 무관한 병력이라 알리지 않았다는 주장이 대표적이다.

더 직접적인 분쟁해결 요청인 분쟁조정 신청은 지난해 449건으로 전년보다 272건(153.7%) 늘었다. 2023년 215건, 2024년 177건에서 지난해 급증한 것이다. 업계 관계자는 분쟁 건수가 전체 지급 보험금 규모에 비해 극히 적고 정상 청구는 대부분 지급된다고 밝히면서, 부당 지급은 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어질 수 있어 지급 조건을 따져 본다고 설명했다. 국회입법조사처의 국감 이슈 보고서는 5세대 실손의 안착 여부가 초기 실손 가입자의 자발적 전환을 얼마나 끌어내느냐에 달렸다고 보았고, 부당승환 근절도 과제로 제시했다.