하지정맥류 수술 입원보험금, 대법원 판결 이후 심사기준 강화

최근 손해보험사들이 하지정맥류 수술을 받은 가입자에게 실손의료보험 입원의료비 지급 기준이 바뀐다는 안내문을 보내고 있습니다. 근거는 대법원이 지난 6월 11일 선고한 2026다202566 판결로, 보험사들은 이 판결을 근거로 9월 17일 이후 시술분부터 병원이 입원으로 처리했는지 여부와 별개로 실제 입원이 필요했는지를 환자 상태·치료 내용·합병증 여부·지속 관찰 필요성 등을 종합해 심사하겠다고 밝혔습니다. 다만 구체적인 적용 시점은 보험사마다 다를 수 있어 확인이 필요합니다. 해당 판결은 카테터를 이용한 정맥폐쇄술과 정맥 절제술을 받은 환자 한 명의 입원 인정 여부를 다툰 사건으로, 대법원은 과거에도 입원실 체류시간만으로 입원 여부를 판단해서는 안 되고 통원으로 치료 목적을 달성할 수 있었는지를 함께 봐야 한다고 판시한 바 있습니다.

이를 두고 의료계와 보험업계의 시각이 엇갈립니다. 보험사들은 해당 사건에서 입원 필요성이 인정되지 않았던 만큼 유사한 시술에서도 실제 치료·간호의 실질을 확인하겠다는 입장인 반면, 대한심장혈관흉부외과의사회와 대한정맥통증학회는 특정 환자 한 명의 사실관계를 다룬 상고기각 판결을 모든 하지정맥류 수술에 일반화해서는 안 된다며 지난 9월 15일 보험사들에 안내문 정정과 심사기준 재검토를 공식 요청했습니다. 특히 이번 상고심은 이유를 밝히지 않은 상고기각이었다는 점에서, 대법원이 하지정맥류 수술 전반의 입원 필요성을 부정했다고 볼 근거는 아니라는 게 의료계의 주장입니다. 또한 보험사 문자에 등장하는 금융감독원의 행정지도 '행2026-41003'은 중요한 심사기준 변경을 소비자에게 사전 안내하도록 하는 절차적 규정일 뿐, 하지정맥류 입원보험금을 일괄적으로 지급하지 말라는 기준이 아니라는 점도 확인할 필요가 있습니다.

결국 핵심은 병원에 머문 시간이 아니라 그 시간 동안 왜 의료진의 지속적인 관리가 필요했는지를 소명하는 데 있습니다. 가입자는 시술 전 의료진에게 입원 필요성과 예상 관찰·처치 내용을 확인하고 보험사에 보장 내용과 필요 서류를 문의해 두는 것이 바람직하며, 청구 시에는 입퇴원확인서 외에 수술·마취·경과·간호기록 등 실제 치료 내용을 보여주는 자료를 함께 준비해야 합니다. 만약 입원의료비가 부지급되면 적용 약관과 부지급 사유를 서면으로 요청해 진료기록과 대조하고, 필요한 경우 자료를 보완해 재심사를 요청할 수 있습니다.