5세대 실손 재가입 시작, 비중증 비급여 보장 축소·자기부담 50%로 상향

이달 1일부터 4세대 실손보험 가입자를 대상으로 5세대 실손보험으로의 순차 전환이 본격화됐습니다. 4세대 실손은 2021년 7월 출시 당시 재가입 주기를 5년으로 설정해 두었기 때문에, 초기 가입자부터 차례로 전환 시점을 맞게 됩니다.

5세대의 핵심 변화는 비급여 보장을 중증과 비중증으로 분리한 구조입니다. 암·뇌혈관·심장질환·희귀난치성질환 등 중증 비급여는 기존 4세대와 동일하게 연간 5000만원 한도, 자기부담률 30%를 유지합니다. 반면 나머지 비중증 비급여는 보장한도가 연간 5000만원에서 1000만원으로 대폭 줄고, 자기부담률도 30%에서 50%로 높아집니다. 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등은 비중증 특약 보장 대상에서 아예 제외됩니다. 비급여 MRI 한도 역시 연간 300만원에서 200만원으로 줄어듭니다. 보험료는 전반적으로 4세대보다 약 30% 낮아지나, 비중증 비급여 이용이 잦은 가입자의 경우 보험료 절감액보다 실제 자기부담 증가분이 더 커질 수 있습니다.

보험사는 과거 청구 이력을 이유로 재가입을 거부할 수 없으며, 재가입 시점을 놓치더라도 기존 계약이 자동 연장돼 보장 공백이 발생하지 않습니다. 현장에서는 아직 소비자 반응이 크지 않지만, 실제 보험금이 예상보다 적게 나오기 시작하면 관련 문의가 급증할 가능성이 있습니다. 또한 2013년 이후 판매된 2세대 실손의 경우 2028년부터 재가입 주기가 순차적으로 도래하며, 기존 10~20% 수준이던 자기부담률이 비중증 비급여에서 50%까지 뛸 수 있어 그때 소비자 충격이 훨씬 클 것으로 업계는 보고 있습니다.