실손보험 사기 연계 건보 재정 누수, 건보공단 민영보험 연계 조사·환수 강화
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출처 · 병원신문
핵심 시사점
병원이 내거는 현금 환급 조건은 실손 청구 문제로 이어질 수 있어, 고객이 그런 제안을 받았다면 청구 전에 설계사에게 먼저 묻도록 안내할 계기가 된다.
한눈에 보기
국민건강보험공단이 10월 16일 국회 보건복지위원회 국정감사에서, 민간 실손보험 사기와 맞물려 새는 건강보험 재정을 막기 위해 의료기관 조사와 부당이득 환수를 강화하겠다고 밝혔다. 조배숙 국민의힘 의원이 일부 한방병원·요양병원의 현금 환급(페이백) 영업을 문제 삼은 데 따른 답변이다.
조 의원의 논리는 이렇다. 의료기관이 실손보험금을 부당하게 청구할 때 기본 진찰료, 입원료, 기초검사비 같은 건강보험 급여 항목도 함께 청구되기 때문에 보험사기가 민간보험에만 머물지 않는다는 것이다. 산학협력단과 보험연구원 자료로는 이로 인한 건보 재정 누수가 최대 5,000억 원 이상으로 추정되는데, 최근 환수액은 16억 원대이고 지난해 환수액은 약 600만 원에 그친다고 했다. 수사기관 통보를 받은 뒤 환수하는 방식에서 벗어나 공단이 자체 데이터를 분석해 페이백 영업이나 비정상 고액 청구를 사전에 포착해야 한다는 주문도 나왔다.
기관 간 공조가 겉돈다는 지적도 이어졌다. 2021년 금융감독원, 건보공단, 심평원이 조사 공조를 발표했지만 이후 5년간 금감원에 대한 자료 협조 실적은 2건뿐이라는 것이다. 강청희 이사장은 지난해 민영보험과 연계해 대응한 결과 그전에 없던 성과가 나타났다고 답하며, 앞으로도 민영보험과 연계해 적극 조사하고 환수하겠다고 밝혔다.
설계사 관점에서 본 판단
실손 부정청구를 보험사만의 문제로 보던 시각이 건강보험 재정 문제로 넓어졌다는 점이 이 국감의 핵심이다. 페이백은 실손 청구와 급여 항목 청구가 한 건의 진료 안에서 같이 일어나므로, 공단과 보험업계가 같은 자료를 들여다보는 구조로 가기 쉽다.
다만 수치는 구분해서 읽어야 한다. 5,000억 원 이상은 연구기관 자료에 근거한 추정치이고, 16억 원대와 600만 원은 의원이 공개한 환수 실적이어서 둘의 격차를 곧바로 적발 규모로 해석하기는 어렵다.
공단의 답변도 구체적인 일정이나 목표 없이 방향만 밝힌 수준이라 실제 조사 강화가 어떤 모습일지는 아직 확인되지 않았다. 설계사에게 현실적인 영향은 고객 상담에서 나타난다.
병원이 현금 환급을 내걸고 도수치료나 입원을 권하는 사례를 고객이 접했을 때, 이는 의료법 위반 소지가 있고 보험사기로 이어질 수 있다고 정확히 안내해야 한다. 고객이 별생각 없이 응했다가 조사 대상이 되는 일을 막는 것도 상담의 일부다.
또 부정청구가 쌓이면 실손 보험료와 갱신 인상률에 부담이 된다는 업계의 오랜 논리가 재정 측면에서 다시 힘을 얻을 수 있어, 갱신형 실손의 보험료 변동 가능성은 고객이 확인해야 할 사항이다.
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실손 청구 상담과 갱신 보험료 설명에 연결되나 신규 계약보다 고객 안내 소재에 가깝고, 설계사 수입에 미치는 직접 영향은 작음. 국감 당일 이슈라 시의성은 높음.
설계사 대비 액션
내가 준비할 것실손 보유 고객 중 한방병원·요양병원 장기 입원이나 비급여 치료 이력이 있는 고객에게 페이백 제안을 받았는지 묻고, 청구 서류에 실제 진료 내역이 맞게 적혔는지 확인하도록 안내한다. 갱신 시기가 다가온 실손 고객에게는 부정청구가 갱신 보험료에 영향을 줄 수 있다는 점을 함께 설명한다.
출처 · 병원신문 · 원문 발행 2026.10.16