실손보험금 지급보류 2800억원…건보 상한제 환급 연계 논란

뇌출혈 후유증으로 재활치료를 받던 67세 A씨는 올해 낙상까지 겹쳐 재수술을 받으며 매달 300만원가량의 치료비를 부담하고 있습니다. 실손보험에 가입해 매달 20만원씩 보험료를 내왔지만 올해 3월 이후로는 보험금을 받지 못했는데, 치료비가 건강보험 본인부담 상한액을 넘어 내년 8월께 건보공단에서 환급금이 나올 예정이라 보험사가 '지급 의무가 없다'고 판단했기 때문입니다. 결국 당장 필요한 수천만원의 현금은 소득 없는 A씨 대신 사위 부부가 떠안는 상황이 됐습니다.

이인영 더불어민주당 의원이 금융감독원에서 받은 자료에 따르면, 건보 본인부담상한제와 관련해 보험사가 지급을 보류한 실손보험금은 2022년 1089억원에서 지난해 2842억원으로 늘었고, 보류 건수도 같은 기간 14만9084건에서 45만9460건으로 세 배 넘게 증가했습니다. 본인부담상한제는 1년간 낸 본인부담금이 소득 구간별 상한선(올해 기준 90만~843만원)을 넘으면 다음해 8월경 초과분을 건보공단이 정산해 돌려주는 제도로, 올해 8월 기준 226만여 명에게 평균 136만원씩, 총 3조760억원이 환급될 예정입니다. 보험사들은 '건보 환급금은 실손 보상 대상이 아니다'라고 판단한 2024년 대법원 판결을 근거로, 실손보험금과 건보 환급금을 동시에 지급하면 이중지급이 된다는 논리를 내세우고 있습니다.

하지만 환자 단체는 정산이 완료되기까지 1년 가까이 걸리는 구조 때문에 정작 치료비가 급한 중증·장기 환자들이 피해를 본다고 지적합니다. 반면 보험업계는 형편이 어려운 가입자에게는 약정서를 쓰고 먼저 보험금을 지급하는 경우도 많지만, 이후 건보 환급을 받고도 돌려주지 않아 소송까지 가는 사례가 있다며 억울함을 호소합니다. 감사원도 지난해 감사에서 건보공단과 민간보험사 간 정산의 법적 근거가 없다는 점을 문제로 짚었고, 이인영 의원은 보험사의 적기 지급과 건보공단의 중복분 제외 정산을 법으로 명확히 규정해야 한다고 촉구했습니다.