실손보험 사후정산제 논의, 본인부담상한 환급 최장 1년 8개월 공백 쟁점

건강보험의 본인부담상한제는 연간 의료비 본인부담금이 소득구간별 상한을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 문제는 환급 시점입니다. 공단은 한 해 진료가 끝난 뒤 건보료 등을 토대로 개인별 소득구간과 상한액을 확정하기 때문에, 연초에 치료받은 사람은 최장 1년 8개월을 기다려야 합니다. 기사는 40대 직장인 A씨가 중증 폐렴으로 3주 입원해 본인부담금 500만원을 냈고, 상한액 173만원을 넘는 327만원을 나중에 돌려받는 사례를 들었습니다.

실손보험 가입자는 여기서 이중의 부담을 집니다. 보험사가 공단에서 환급될 예상액을 미리 빼고 실손보험금을 지급하기 때문에, 가입자는 실제 환급이 이뤄질 때까지 그 몫을 자기 돈으로 메워야 합니다. 보건복지부와 공단은 31일부터 2025년 진료분 초과금 지급 절차를 시작했고, 226만명 이상이 3조원 넘게, 1인당 평균 136만원을 받을 예정입니다. 지급 대상의 90% 가까이는 소득 하위 50%입니다.

대안으로 거론되는 것이 실손보험 사후정산제입니다. 보험사가 약관대로 보험금을 먼저 지급하고, 이듬해 상한액이 확정되면 공단과 직접 정산하는 방식입니다. 감사원은 2019~2022년 본인부담상한제 환급금과 실손보험금이 이중지급된 규모를 8580억원으로 봤고, 이를 막으면 실손 손해율이 2.3%포인트 개선돼 연간 보험료가 2200억원 이상 줄 것으로 추산했습니다. 지난 3월 보험사가 공단에 직접 청구할 근거를 담은 국민건강보험법 개정안이 발의됐지만, 예상 환급액까지 가입자에게 먼저 지급할 의무는 빠져 있습니다. 금융권 관계자는 이 때문에 가입자의 보장 공백이 그대로 남는다며 선지급 의무화 보완을 주장했습니다.