병원발 보험사기 급증세…실손·자동차보험 겨냥 금감원 하반기 집중조사

금융감독원이 이찬진 원장 취임 1주년 성과 발표를 통해 올 하반기 보험사기 조사 역량을 병원으로 집중하겠다고 밝혔습니다. 조사 대상은 실손보험과 자동차보험 관련 병원 내부자 제보를 토대로 압축하며, 신고·포상 기간은 경찰청 특별단속 종료 시점에 맞춰 10월 말까지 연장되고 한방병원·한의원도 신고 대상에 포함됩니다. 배경에는 병원이 자동차보험 치료비를 부풀려 청구한 적발액이 2024년 40억원에서 지난해 273억원으로 6.8배, 적발 인원은 5.2배 늘어난 통계가 있습니다. 금융위원회는 적발되지 않은 몫까지 더한 국내 보험사기 규모를 약 9조원으로 추산했는데, 이는 실제 적발액의 여덟 배에 가까운 수치입니다.

금감원이 공개한 사례들은 병원이 사실상 보험사기를 주도하는 구조를 보여줍니다. 한 한방병원 원장은 소개 환자 수에 따라 보험설계사에게 상품권을 보내고 진료 전 미리 기록을 만들어두겠다고 제안했고, 브로커는 환자에게 전화 진료만으로 장기 입원과 합의금을 부추겼습니다. 또 다른 의원은 문진표의 낮은 통증 점수 구간을 아예 삭제해 환자가 높은 점수를 고를 수밖에 없게 만들어 입원과 MRI 촬영의 근거로 삼았고, 한 40대 여성은 발톱무좀 치료 명목으로 180여 회 진료를 받아 2600여만원의 실손보험금을 청구한 사례도 있었습니다. 실손보험금만 노리고 자금·상담·보험·처방팀까지 갖춘 의료기관을 세워 1105명의 환자로 40억원을 챙긴 병원장도 적발됐습니다.

다만 금감원은 수사권이 없어 혐의 자료를 경찰에 넘기는 데 그치고, 이번 발표에 담긴 민생 특별사법경찰 도입안에도 보험사기는 빠져 있습니다. 도수치료 수가가 관리급여로 내려가자 신장분사치료 등 다른 비급여 항목으로 옮겨가는 우회 수법도 계속 생겨나고 있으며, 생성형 AI로 입·퇴원확인서를 조작해 여러 보험사에 반복 청구한 사건도 실형이 선고됐습니다. 이에 금융위는 보건복지부·경찰청 등과 함께 AI 기반 보험사기 방지 체계 TF를 구성해 10월부터 관련 법령 개정에 착수할 계획입니다.