유병자보험 가입 전 추적검사·임상시험 입원, 고지의무 해당 없다는 분조위 결정

유병자보험(간편심사보험)은 고혈압·당뇨 등 만성질환이 있는 사람도 가입할 수 있도록 심사 문턱을 낮춘 상품이지만, 가입 전 건강 이력을 빠뜨렸다는 이유로 보험금 분쟁이 자주 발생합니다. 최근 금융감독원 금융분쟁조정위원회(분조위)는 이 상품과 관련한 두 건의 분쟁에서 모두 소비자 편에 서는 결정을 내렸습니다.

첫 번째 사례에서 A씨는 유병자보험 가입 약 1년 후 골수형성이상증후군(혈액암의 일종)을 진단받고 보험금을 청구했습니다. 보험사는 청약 한 달 전에 의사로부터 '두 달 뒤 혈액검사를 다시 받아보라'는 말을 들었음에도 청약서에 적지 않았다며, 3개월 내 추가검사 소견 미고지를 이유로 계약 해지와 보험금 거절을 통보했습니다. 분조위는 당시 권유받은 검사가 새 질병을 확인하기 위한 추가 진단이 아니라 혈소판 수치 변화를 지켜보는 단순 추적관찰이었다며, 이는 고지 대상이 되는 추가검사에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

두 번째 사례에서는 B씨가 신약 임상시험에 참여하면서 각 1박 2일씩 두 차례 입원한 이력이 쟁점이 됐습니다. 보험사는 B씨가 이후 질병으로 입원하며 청구한 입원일당에 대해 과거 입원 사실을 알리지 않았다고 지급을 거절했습니다. 분조위는 해당 입원이 질병 치료가 아닌 임상시험 진행과 검사를 위한 것이었고 당시 질환은 통원치료로도 관리 가능한 상태였다는 주치의 소견도 있다며, 고지의무 위반이 아니라고 결론 내렸습니다. 이번 결정은 검사나 입원 자체가 아닌 그 목적에 따라 고지의무 여부가 갈린다는 점을 실무적으로 재확인한 사례입니다.