체외충격파 실손보험 분쟁조정 기준 신설, 횟수 제한에도 가격 기준 부재로 '반쪽' 우려

금융감독원이 과잉 진료로 인한 실손보험금 누수를 막기 위해 체외충격파 치료에 대한 분쟁조정 기준을 다음 달 1일부터 적용합니다. 체외충격파 치료는 도수치료와 함께 대표적인 비급여 근골격계 질환 치료 항목으로, 이번 기준은 치료 필요성을 인정하는 부위를 7개로 제한하고 연간 12회 이내로 치료 횟수를 규정하는 것이 핵심입니다.

동일 날짜에 여러 부위를 치료받아도 1개 부위 치료비만 인정하는 등 도수치료 관리 강화에 따른 '풍선효과'를 차단하려는 목적도 있습니다. 그러나 보험업계에서는 이번 기준에 치료비 상한이나 적정 가격에 대한 내용이 빠져 있어 실손보험금 누수를 완전히 막기 어렵다는 아쉬움을 표하고 있습니다.

횟수 제한만으로는 의료기관의 자율적인 가격 책정으로 인한 고가 청구를 통제하기 어렵다는 지적입니다. 금감원은 중증 질환 등 특수한 경우에 한해 추가 검토를 허용하지만, 요양병원 등에서의 반복 치료는 제외될 수 있다고 밝혔습니다.