본인부담상한제·실손보험 정산 시차 1년, 보험금 환수 부담 개선 청원

국회 국민동의청원 사이트에 건강보험 본인부담상한제와 실손의료보험의 청구·정산 구조를 바꿔 달라는 청원이 올라왔다. 지난달 말 게시된 이 청원은 이달 29일까지 동의 절차가 진행 중이다. 청원인은 두 제도의 정산 시점이 달라 실손보험 가입자가 예상하지 못한 불편과 부담을 겪는다고 주장한다.

문제의 핵심은 시간차다. 실손보험은 진료를 받은 뒤 바로 청구해 보험금을 받을 수 있지만, 본인부담상한제는 연간 의료비를 기준으로 다음 해 8월 무렵에야 정산된다. 청원인은 이 때문에 두 제도 사이에 약 1년의 간격이 생긴다고 설명한다. 그 사이 상한제 환급이 확정되면, 보험사가 이미 지급한 보험금을 다시 계산해 돌려받거나 재정산을 요구하는 일이 생긴다는 것이다. 이중 보상을 막으려는 취지로 일부 보험금의 지급이 제한되거나 조정되는 경우도 있다고 청원인은 말한다.

청원인은 이 부담이 장기 입원 환자, 중증 질환 환자, 고령층에게 특히 크다고 본다. 해법으로는 건강보험공단과 보험사가 정보를 연계해 상한제 적용 여부와 환급 예정 내용을 미리 확인하게 하고, 지급 이후 발생하는 상한제 정산은 소비자가 아니라 공단과 보험사가 직접 처리하는 방식을 제안했다. 다만 이는 청원인 한 사람의 주장이며, 보험사나 공단, 당국의 입장은 기사에 나와 있지 않다.