손보 11곳 상반기 실손 부지급률 0.95%로 하락, 지급액은 증가
우리의 GA 뉴스데스크게시
출처 · 현대경제신문
핵심 시사점
실손 부지급률 하락과 지급액 증가가 동시에 나온 만큼, 고객이 문의할 때 1·2세대 전환 할인 50%의 3년 한정 조건과 5세대의 보장 축소를 함께 설명해야 한다.
한눈에 보기
손해보험협회 공시를 보면 손보사 11곳의 2026년 상반기 실손의료보험 평균 부지급률은 0.95%로, 2025년 하반기의 1.13%보다 0.18%p 낮아졌습니다. 같은 기간 부지급 건수는 3만5762건에서 2만9100건으로 18.6% 줄었고, 청구 건수도 316만7216건에서 305만4270건으로 3.6% 감소했습니다. 대상 회사는 메리츠·한화·롯데·흥국·삼성·현대·KB·DB·신한EZ·NH농협·예별입니다.
그런데 청구 건수가 줄었는데도 전체 보험금 지급액은 6143억원에서 6276억원으로 2.2%(133억원) 늘었습니다. 기사는 건당 청구액이 큰 고액 비급여 진료의 비중이 여전히 높다는 점을 이유로 짚었습니다. 보험업계는 부지급률 하락을 금융당국의 민원 감축 기조에 따라 비급여 심사 기준을 조정한 데서 나온 일시적 변동으로 보고 있습니다. 또 2026년 5월 출시된 5세대 실손의 실적은 이번 수치에 제한적으로만 반영돼, 1~4세대의 누수 요인이 대부분 그대로 남아 있다고 설명했습니다.
금융당국은 개별 보험사의 심사 강화만으로는 누수를 통제하기 어렵다고 보고, 이용량에 따라 보험료가 할증되는 5세대로의 전환을 주된 대안으로 추진하고 있습니다. 이달부터는 2013년 3월 이전에 가입한 1·2세대 실손 계약자(재가입 조건 없는 가입자)가 5세대로 전환하면 3년간 보험료를 50% 할인하는 계약전환 할인제도가 도입됐습니다. 다만 5세대는 기본 보험료가 낮은 대신 비중증 비급여 보장이 줄고 자기부담률이 높아, 대규모 전환으로 이어질지는 불투명합니다. 전문가들은 할인만으로는 부족하고 개인의 의료 이용 패턴에 따른 비용 대비 효용을 명확히 보여줘야 한다고 지적했고, 업계 관계자는 정당한 청구는 신속히 지급하도록 내부 프로세스를 정교화하고 있다고 밝혔습니다.
설계사 관점에서 본 판단
부지급률이 내려갔다는 숫자만 보면 소비자에게 유리해진 듯하지만, 지급액이 늘었다는 점과 함께 읽어야 합니다. 업계는 이를 당국의 민원 감축 기조에 따른 일시적 변동으로 해석하는데, 이는 업계의 해석일 뿐 심사 기준이 실제로 어떻게 바뀌었는지는 기사에서 확인되지 않습니다.
따라서 고객에게 '이제 청구가 더 잘 된다'고 일반화해 말하는 것은 위험합니다. 계약전환 할인은 50%라는 숫자가 눈에 띄지만 적용 기간이 3년이고 대상이 2013년 3월 이전 가입한 1·2세대 중 재가입 조건이 없는 계약자로 한정된다는 조건이 핵심입니다.
고객이 따져봐야 할 것은 할인 종료 뒤 보험료 수준, 이용량에 따른 할증 구조, 줄어드는 비중증 비급여 보장, 높아진 자기부담률입니다. 설계사는 먼저 전환을 권하는 위치가 아니라, 고객이 문의할 때 기존 계약과 5세대의 차이를 본인 진료 이력 기준으로 비교해 설명하는 위치에 서야 합니다.
비교 자료 없이 할인율만 앞세우면 이후 보장 공백 분쟁으로 번질 수 있습니다.
연관 상품군
타겟 고객
2013년 3월 이전 가입한 1·2세대 실손 유지 고객(주로 50~70대)
이달 도입된 전환 할인으로 고객 문의 가능성이 높아 시의성이 크지만, 설계사 수수료·수입과의 직접 연관은 낮고 선제 권유는 부적절해 영업활용은 문의 대응 중심.
설계사 대비 액션
내가 준비할 것고객이 먼저 문의할 때만 제도를 설명한다. 먼저 연락하거나 전환을 권유하지 않는다.
출처 · 현대경제신문 · 원문 발행 2026.11.05