의료혁신위, 건보·비급여·실손 연계 관리 권고…필수의료 보상 확대

정부 자문기구인 의료혁신위원회가 건강보험, 비급여, 실손보험을 따로 보지 않고 하나의 틀에서 관리하자는 권고안을 내놨다. 보건복지부는 29일 서울 프레지던트호텔에서 제11차 위원회를 열어 '지속가능한 보건의료비 관리체계 구축을 위한 대정부 권고안'을 논의했다. 권고안은 예방 중심 건강관리체계 전환, 적정 의료 제공과 가치 기반 보상, 지속가능한 재정·책임체계 확립을 3대 전략 목표로 두고 6대 핵심 이행 과제를 담았다.

배경에는 의료비 지출 구조에 대한 진단이 있다. 2024년 경상의료비는 216조6000억원으로 전년보다 6.5% 늘어 GDP의 8.5%에 이르렀다. 1인당 연간 외래진료는 17.9회로 OECD 회원국 중 가장 많았고, 인구 1000명당 병상은 12.5개로 OECD 평균의 약 3배였다. 그런데도 가계가 직접 부담하는 비중은 30.9%로 OECD 평균 19.1%보다 높았다. 위원회는 고령화로 인한 수요 증가와 진료량에 따라 보상하는 행위별 수가 중심의 지불구조를 지출 확대의 원인으로 꼽았다.

세부 방안으로는 의료행위의 임상적 필요성과 수가·약제·치료재료 가격의 적정성을 주기적으로 평가하고, AI·디지털 기술로 과잉·중복 진료를 관리하는 내용이 들어갔다. 비급여는 의학적 필요성과 근거 수준에 따라 분류해 건강보험 편입 여부를 다시 따지고, 급여 확대로 실손보험 지급액이 달라지면 그 변화를 보험료에 반영하는 방안도 포함됐다. 병원 보상은 진료량 중심에서 의료의 질과 환자 건강성과 중심으로 바꾸고, 응급·분만 같은 필수의료의 상시 진료 비용을 보상하되 과보상 수가를 조정한 재원은 필수의료에 돌리도록 했다. 또 주치의 등록 지원, 방문진료와 만성질환 관리 확대, 의료·요양·돌봄 연계로 불필요한 장기입원을 줄이는 방안과 중기 국민의료비 관리 목표 설정도 제안했다. 다만 의료비 총액을 일률적으로 묶는 것은 아니며 필수의료 접근성과 건강성과를 함께 평가하도록 했다.