실손보험금·본인부담상한 환급 차액, 사후정산 의무화 건강보험법 개정안 발의

더불어민주당 박용갑 의원(대전 중구, 국회 보건복지위원회 소속)이 실손보험금과 본인부담상한제 환급액의 차이를 나중에 맞춰 정산하도록 하는 국민건강보험법 개정안을 대표발의했다. 두 제도의 정산 시점이 어긋나 보험금이 덜 나가거나 더 나가는 일이 생기는 점을 바로잡겠다는 취지다.

현재 정부는 이중 지급을 막기 위해 본인부담상한제 환급액을 넘어서는 부분에 대해서만 실손보험금을 받도록 하고 있다. 그런데 소득에 따라 사람마다 달라지는 본인부담상한액은 진료를 받은 다음 해 8월에야 확정된다. 그 전에 보험사는 추정한 상한액을 적용해 보험금을 지급하므로, 실제 부담액과 지급액 사이에 차이가 생긴다. 기사에 제시된 사례로, 경기도 남양주시의 A씨는 병원비 330만원 중 급여 본인부담금 231만원을 내고 청구했으나, 보험사가 합산 건강보험료가 아닌 직장 보수월액 기준 보험료를 적용하는 바람에 보험금 20만원을 덜 받았다.

개정안은 청구 단계에서는 지금처럼 추정 상한액으로 지급하되, 국민건강보험공단이 개인별 상한액을 확정하면 9월 30일까지 보험사에 확정 상한액과 초과금을 알리도록 한다. 보험사는 이를 근거로 적게 준 보험금은 추가로 지급하고, 많이 준 보험금은 차액을 환수하는 사후정산을 하게 된다. 박 의원은 지난 16일 국민건강보험공단 국정감사에서도 같은 필요성을 지적했으며, 이번 법안을 통해 실손보험 사후정산제를 도입하겠다는 입장이다. 발의 단계라 국회 논의와 통과 여부는 아직 정해지지 않았다.