본인부담상한제 환급 이듬해 8월 확정…국감서 실손 선지급 개선 주문
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출처 · 뉴스더보이스헬스케어
핵심 시사점
실손 청구 후 보험금이 예상보다 적게 나오는 고액 치료 고객에게 상한제 환급액 공제와 이듬해 8월 환급 일정을 미리 설명할 근거가 생겼다.
한눈에 보기
국회 보건복지위원회의 국민건강보험공단·건강보험심사평가원 국정감사가 16일 열렸다. 이 자리에서 더불어민주당 이인영 의원은 본인부담상한액을 넘긴 의료비의 환급이 지나치게 늦다고 지적했다. 환급액은 소득분위가 최종 확정돼야 정해지는데, 해당 연도 소득 자료를 모아 이듬해 4월 직장가입자 연말정산, 6월 개인사업자 종합소득 확인, 7월 성실사업장 부과를 거쳐 8월에야 분위가 확정된다는 설명이다. 이 의원은 강청희 공단 이사장에게 환급 시기를 앞당길 방안과 실손보험 지급방식 개선책을 마련하라고 요구했다.
문제를 키우는 것은 실손보험의 정산 방식이다. 실손보험사는 공단에서 돌려받을 것으로 예상되는 금액을 먼저 빼고 나머지만 보험금으로 지급한다. 그 결과 환자는 당장 치료비가 필요한데도 보험사에서도 공단에서도 그 금액을 받지 못하는 공백을 겪는다. 이 의원은 이 구조가 저소득층에 더 불리하다고 봤다. 소득분위가 높은 가입자는 800만원이 넘는 범위에서 실손보험금을 받을 수 있지만, 가장 낮은 1분위는 그 범위가 90만원에 그친다는 것이다. 보험금 지급 보류는 2025년 현재 45만9460건, 약 2842억원이라고 제시했으며, 이를 방치하면 국민 재정으로 보험사 영업이익을 돕는 결과가 될 수 있다고 비판했다. 공단 환급액을 제외하고 지급하는 것이 맞다는 대법원 판결에 대해서도 문제를 제기했다.
공단 측 입장은 방어적이다. 강 이사장은 고민스러운 부분이라며, 국세청 자료와 연말정산 자료를 연계하는 과정에서 지연이 생기고 소득등급 미확정으로 지급이 늦어지는 경우도 있다고 답했다. 이 의원은 국세청과 환급기간 단축을 협의하고 금융감독원 등과 실손 약관의 정책적 조정 가능성을 논의해 종합국감 전까지 보고하라고 요청했다. 대안으로는 보험사가 먼저 지급하고 공단과 사후 정산하는 방식, 급여는 공단이 비급여와 본인부담은 보험사가 맡는 이원화 방식을 거론했다. 전자는 환자 시차는 줄이나 공적 재정과 민간보험의 부담 문제가 남고, 후자는 급여 환급이 다음 해로 늦어지는 문제가 계속된다고 짚었다. 보험사의 부담과 반발, 보험료 인상 우려도 함께 고려해야 한다고 덧붙였다.
설계사 관점에서 본 판단
실손 상담에서 흔히 놓치는 대목을 국감이 수면 위로 올렸다. 본인부담상한제 환급 예상액은 실손 보험금 산정에서 빠지므로, 고액 치료를 받은 고객은 보험사 지급액이 생각보다 적고 공단 환급은 이듬해 8월에야 들어오는 상황을 겪을 수 있다.
의원이 제시한 지급 보류 45만9460건, 약 2842억원은 이 시차가 일부 사례가 아님을 보여 주지만, 이는 의원 측 제시 수치이며 보험업계의 입장은 본문에 담기지 않았다. 선지급 후 정산이든 이원화든 아직 검토 요구 단계라 약관 개정이나 시행 시기는 정해진 것이 없다.
보험사 부담이 커질 경우 보험료 인상 논란으로 번질 수 있다는 점도 의원 스스로 언급했다. 설계사는 고객에게 개선을 약속하듯 말해서는 안 되고, 현재 가입한 실손의 약관상 공제 방식과 자기부담 구조, 소득분위별 상한액 차이를 정확히 설명하는 데 집중해야 한다.
특히 고액 입원이나 수술 이력이 있는 고객은 청구 후 보험금이 왜 줄었는지 따로 문의하는 경우가 많아, 미리 설명해 두면 분쟁 소지를 낮출 수 있다.
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설계사 대비 액션
내가 준비할 것고액 입원·수술 이력이 있는 기존 실손 고객의 지급 내역에서 본인부담상한제 예상 환급액 공제 여부를 확인하고, 소득분위별 상한액과 이듬해 8월 환급 시점을 정리한 안내 문구를 마련한다.
출처 · 뉴스더보이스헬스케어 · 원문 발행 2026.10.16