마운자로 실손 청구 1년 새 30.7배, 당뇨 코드 우회 청구 의혹

비만 치료제 마운자로에 대한 실손의료보험 청구가 짧은 기간에 급증한 사실이 국회와 손해보험협회 자료로 드러났다. 실손 시장의 90% 이상을 차지하는 주요 손보사 7곳(삼성화재, 현대해상, KB손보, DB손보, 메리츠화재, 한화손보, 흥국화재)의 청구액은 지난해 3분기 2억9175만원에서 올해 2분기 89억5613만원으로 30.7배 늘었고, 청구 건수도 704건에서 2만1876건으로 31.1배 증가했다. 2분기 청구액 중 비급여가 83억4813만원(93.2%), 의원급 의료기관 청구가 65억5083만원(73.1%)을 차지했다.

같은 GLP-1 계열인 위고비의 2분기 청구액은 20억144만원으로 마운자로의 4.5분의 1 수준이었고 1분기보다 11.9% 줄었다. 삭센다는 1억8415만원에 그쳤다. 즉 마운자로만 유독 가파르게 늘었다는 점이 쟁점이다.

의혹의 핵심은 마운자로가 제2형 당뇨병과 수면무호흡증 치료제로도 허가돼 있다는 점이다. 실제로는 체중 감량이 목적인데도 실손 청구가 가능한 당뇨병 등 상병코드를 붙여 처방하는 이른바 우회 청구가 늘었다는 것이다. 서미화 의원은 당뇨 환자가 갑자기 늘지 않았는데 청구만 급증했다며, 일부 의료기관이 실손 가입 여부를 확인한 뒤 당뇨 코드로 처방전을 내고 병·의원에서 직접 약을 내주는 방식의 제보가 있다고 밝혔다.

보험업계는 특정 약제 청구가 이처럼 급증한 사례는 드물다고 보면서도, 당뇨 코드가 있다고 무조건 지급되는 것은 아니라고 설명한다. 보험사가 필요하다고 판단하면 당화혈색소 등 검사 결과를 요구할 수 있지만 모든 청구에 일률적으로 적용되지는 않아 부당 청구를 걸러내는 데 한계가 있다는 입장이다. 서 의원은 부적절한 처방과 허위 청구에 대한 관리 감독 강화를 주장했다.