국감 앞두고 5세대 실손·GA 선지급 수수료·보험사기 쟁점 부상

국회 정무위원회는 10월 6일부터 27일까지 금융위원회와 금융감독원 등 금융당국을 상대로 국정감사를 진행한다. 보험업계는 이에 맞춰 대응 준비에 들어갔다. 국회입법조사처가 9월 27일 낸 '2026 국정감사 이슈 분석'은 보험 분야 현안으로 5세대 실손보험의 초기 실적 부진, 실손보험 청구 전산화 참여율, GA 판매수수료 체계와 부당승환, 요양병원 페이백형 보험사기를 꼽았다.

5세대 실손은 5월에 출시됐다. 중증 비급여 보장은 유지·강화하되 비중증 비급여의 자기부담률을 높여 보험료 부담과 과잉 진료를 줄이는 설계다. 금융위는 보험료가 4세대보다 약 30% 낮고 1·2세대의 절반 이하가 될 것으로 내다봤지만, 기존 가입자의 전환은 기대만큼 빠르지 않다. 당국은 11월에 선택형 할인 특약과 계약 전환 할인 제도를 도입할 예정이며, 국감에서는 전환 현황과 걸림돌, 할인책의 효과가 다뤄질 것으로 보인다. 청구 전산화는 2024년 10월 병원급과 보건소에서 시작해 지난해 10월 의원·약국으로 넓어졌다. 보험개발원 자료(박민규 의원 확보)에 따르면 7월 말 실손24와 연계된 요양기관은 4만2808곳으로 전체의 40.5%, 의원급은 18.1%에 그쳤다. 7월 실손24 청구는 45만8388건으로 지난해 월평균 청구 건수의 4.6% 수준이었다.

GA 쪽에서는 입법조사처가 신계약 유치 경쟁, 수수료 선지급 구조, GA 간 설계사 스카우트, 정착지원금과 시책을 부당승환의 배경으로 짚었다. 당국은 수수료를 선지급에서 분급 중심으로 바꾸고 GA 소속 설계사에도 1200%룰을 확대했으며 정착지원금·시책도 관리 대상에 넣었다. 다만 영업지원비, DB 제공, 대여금 등으로 보상이 우회될 여지가 남았는지와 GA 본사의 보상·평가체계 및 내부통제가 점검 대상으로 거론된다. 보험사기에서는 의료기관이 고가 비급여 진료 후 진료비 일부를 현금으로 돌려주고 환자가 더 많은 보험금을 청구하는 페이백 방식이 쟁점이며, 지난해 적발금액은 1조1571억원으로 5년간 증가세였다. 입법조사처는 장기·반복 입원 등 이상 징후를 조기에 포착할 관리체계와 관계기관 간 정보 연계를 점검 사안으로 제시했다.