실손보험 건보환급 선차감 논란…우선지급 사후정산 필요

보건복지부와 국민건강보험공단은 8월 31일부터 2025년 진료분 본인부담상한액 초과금 지급 절차를 시작했습니다. 이번에 226만명 이상이 총 3조원 넘는 돈을 돌려받으며, 1인당 평균 환급액은 136만원 수준이고 대상자의 90% 가까이가 소득 하위 50%에 속합니다. 문제는 이 초과금이 그해 진료가 모두 끝난 뒤 소득구간을 확정해야 계산되기 때문에, 연초에 고액 진료를 받은 사람일수록 실제 환급까지 최장 1년 8개월을 기다려야 한다는 점입니다. 그런데 실손보험 가입자는 보험사가 이 예상 건보 환급액을 실손보험금에서 미리 제외하고 지급하기 때문에, 정작 건보공단에서 돈을 돌려받기 전까지는 그 차액을 본인 돈으로 먼저 메워야 하는 처지에 놓입니다.

이런 공백을 줄이는 대안으로 거론되는 것이 실손보험 '사후정산제'입니다. 보험사가 약관에 따른 실손보험금을 우선 지급한 뒤, 이듬해 건보공단의 환급액이 확정되면 보험사와 공단이 직접 정산하는 방식입니다. 이렇게 되면 가입자는 치료 직후 목돈 부담을 덜 수 있고, 나중에 환급받은 돈을 보험사에 되돌려주는 번거로운 절차도 생략됩니다. 감사원에 따르면 2019~2022년 사이 본인부담상한제 환급금과 실손보험금이 중복 지급된 금액이 8580억원에 달하는데, 이를 정리하면 실손보험 손해율이 2.3%포인트 개선되고 연간 보험료도 2200억원 이상 줄어들 수 있다는 추산도 나왔습니다.

이에 국회에서는 보험사가 건보공단에 초과분을 직접 청구할 수 있는 근거를 담은 국민건강보험법 개정안이 지난 3월 발의돼 논의가 시작됐습니다. 다만 이 법안은 보험사의 사후정산 근거만 마련할 뿐, 예상 환급액을 가입자에게 먼저 지급하도록 의무화하는 내용은 담고 있지 않습니다. 한 금융권 관계자는 가입자가 1년 넘게 의료비를 자기 돈으로 메워야 하는 보장 공백이 그대로 남는다며, 보험사의 우선 지급까지 의무화하는 보완 입법이 필요하다고 지적했습니다.