백내장 실손보험 사기, 진단부터 비급여까지 4단계로 가려낸다

백내장 수술을 둘러싼 보험사기 조사가 수술 시행 여부나 병원 체류시간만 보는 방식에서 벗어나 진단 근거와 환자 유입 경로, 비급여 비용의 흐름까지 함께 들여다보는 방향으로 정교해지고 있습니다. 금융위원회는 지난 6월 경찰청·금융감독원·국민건강보험공단·건강보험심사평가원이 참여하는 'AI 기반 보험사기 방지체계 구축 태스크포스'를 출범시켰고, 금융당국 집계로 2025년 보험사기 적발액은 1조1571억원에 달하며 이 중 실손·건강보험을 포함한 장기손해보험이 44.7%를 차지했습니다. 최근에는 서울남부지검이 허위 진료기록과 치료확인서로 치아보험금 약 22억원을 편취한 혐의로 병원 관계자와 보험설계사 등 17명을 기소하는 등, 의료기관·설계사·환자가 역할을 나눠 조직적으로 움직이는 보험사기 사례도 드러나고 있습니다.

이에 따라 조사의 초점은 네 단계로 나뉩니다. 첫째, 입원확인서 발급 여부가 아니라 기저질환·처치 내용·간호기록 등 실제 입원 필요성이 있었는지를 살펴야 하고, 둘째 시력검사·세극등현미경 검사 등 객관적 자료가 백내장 진단과 수술 결정을 뒷받침하는지 확인해야 합니다. 셋째로는 브로커나 보험설계사가 특정 병원을 반복 소개하거나 수술 전 예상 보험금을 계산해줬는지 등 환자 유입 경로를 살피는데, 개정 보험사기방지 특별법은 보험금 편취가 완료되지 않아도 알선·유인·권유 행위만으로 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금에 처할 수 있도록 규정하고 있습니다. 넷째는 다초점 인공수정체 등 비급여 진료의 선택 과정과 페이백·소개수수료 등 돈의 흐름으로, 진료비를 부풀리거나 실제 부담액을 숨긴 채 보험금을 청구했는지가 쟁점이 됩니다.

다만 기사는 수술 필요성이 낮거나 고가 렌즈를 사용했다는 사정만으로 환자와 의료기관을 보험사기로 단정해서는 안 된다고 선을 긋습니다. 보험사기방지 특별법은 보험사가 정당한 사유 없이 조사를 이유로 보험금 지급을 지체·거절하거나 삭감하는 행위 역시 금지하고 있어, 조사 강화와 정당한 청구권 보호가 함께 가야 한다는 점이 핵심 쟁점으로 제시됩니다.