도수치료 연 15회 초과 시 실손보험도 미적용…7월부터 관리급여 본격 시행

보건복지부가 7월 1일부터 시행 중인 도수치료 관리급여 제도에 대해 7일 공식 해설 자료를 내놨습니다. 핵심 메시지는 이 제도가 도수치료를 금지하거나 환자의 치료 접근권을 막으려는 것이 아니라, 과도한 반복 이용을 건강보험 체계 안에서 관리하기 위한 목적이라는 것입니다. 도수치료는 이제 본인부담률 95%의 선별급여 항목으로 편입되며, 원칙적으로 주 2회·연 15회 이내에서 건강보험 적용을 받습니다. 수술 후 관절 구축이나 골절 이후 강직처럼 의학적으로 추가 치료가 분명히 필요한 경우에는 의사 판단에 따라 연 최대 24회까지 인정됩니다.

제도 적용을 받으려면 먼저 기본 물리치료나 단순재활치료를 최소 2주·4회 이상 받은 뒤에도 증상이 나아지지 않아야 한다는 선행 요건도 생겼습니다. 수술 후 관절 운동 제한이나 소아 사경처럼 조기 치료가 필요한 일부 경우는 이 선행 요건 없이 곧바로 도수치료를 받을 수 있습니다. 복지부는 연 15회 기준이 실제 이용량과 임상 현장 의견을 두루 반영한 결과라고 밝혔으며, 금감원의 2025년 실손보험 청구 자료에서도 평균 이용 횟수는 연 12회, 이용자의 약 95%가 연 15회 이하였습니다.

보험 실무에서 가장 중요한 대목은 연간 인정 기준을 초과할 경우 건강보험뿐 아니라 실손보험 역시 적용되지 않고 전액 자기 부담이 된다는 점입니다. 이 부분은 복지부 해설에서 상대적으로 작게 다뤄졌지만, 도수치료를 자주 이용하는 실손보험 가입자에게는 체감 보장 범위가 실질적으로 달라지는 변화입니다.