근거 부족 비급여 직권 삭제 추진…건보·실손 공동심사 위한 보험업법 개정 검토

정은경 보건복지부 장관이 7일 국회 보건복지위원회 국정감사에서, 의학적 근거가 부족한 의료기술을 급여·비급여 목록에서 정리할 수 있도록 법적 근거와 절차를 마련하겠다고 밝혔다. 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가 결과가 지금은 법적 효력이 없어 실제 조치로 이어지지 못하는 한계가 있다는 설명이다. 복지부는 지난 2월 건강보험정책심의위원회에 재평가·재분류 추진단을 꾸렸고, 연구원 평가 자료를 검토해 목록에서 직권 삭제하는 방안을 시행령 개정과 함께 추진 중이라고 했다.

이 답변은 더불어민주당 김윤 의원의 비급여 개혁 요구에 대한 것이었다. 김 의원은 연구원 재평가 결과와 비급여 진료 내역을 맞춰 보면 비급여 진료비의 절반 이상이 퇴출 대상이거나 근거가 불충분한 기술에 쓰인다고 주장했다. 사례로 요양병원에서 암 환자에게 면역증강제로 쓰는 사이모신 알파1을 들며, 이 약의 비급여 진료비가 한 달 194억원, 연간 약 2300억원이라고 했다. 또 가격을 높게 정한 의원급 기관일수록 도수치료 비중이 높다는 자료를 내세워, 가격과 진료 대상을 의료기관이 자율로 정하는 구조가 과잉진료를 부른다고 지적했다.

실손보험과 관련해서는 감사원 보고를 인용해, 실손 가입자가 미가입자보다 건강보험 진료비를 11조원 더 쓰고 허위·부당 청구 의심 금액이 2조6000억원으로 추정된다고 했다. 도수치료를 관리급여로 묶어도 다른 통증 관련 비급여가 늘면 효과가 사라지는 풍선효과가 생길 수 있다는 경고도 덧붙였다. 김 의원은 비급여 가격 관리, 건강보험 수가의 원가 100% 보전, 근거 없는 비급여 퇴출, 건보·실손 심사 연계를 요구했다.

정 장관은 건보와 실손의 심사 연계에 대해 보험업법 개정으로 정보 연계의 법적 근거를 만들고 공동 심사를 진행하겠다고 답했다. 반면 가격 관리와 수가 원가 보전은 추가 검토가 필요하다는 입장이었다. 꼭 필요한 비급여 영역이 남아 있어 구분이 쉽지 않고, 현재는 가격 공개 수준의 관리에 머물러 있어 관리 기전을 더 고민하겠다는 것이다.