5세대 실손 전환 판단 기준, 도수치료 이용 여부와 11월 할인 제도

5월 6일 5세대 실손의료보험이 출시되면서, 오래전 실손에 가입한 중장년 고객들 사이에서 갈아탈지 말지에 대한 고민이 커지고 있다. 금융위원회 자료 기준으로 5세대 보험료는 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다는 최소 50% 이상 낮게 설계됐고, 기본계약인 급여와 중증 비급여 특약만 가입하면 4세대의 절반 수준까지 내려간다. 보장은 중증·필수 치료 중심으로 재편돼, 암·뇌혈관·심장질환·희귀난치성질환 등 중증 비급여 입원 의료비의 연간 자기부담액 상한이 최대 500만 원으로 정해졌고 임신·출산, 발달장애 관련 일부 급여 의료비도 새로 보장된다. 개편 배경으로는 2025년 말 기준 보험사 14곳에서 보험금 수령 상위 10% 가입자가 전체 지급액의 약 74%를 가져간 쏠림 현상이 꼽힌다.

그 대신 비중증 비급여는 자기부담률이 오르고 한도가 줄었으며, 도수치료·체외충격파치료 등 과잉 이용 우려가 큰 일부 치료는 보장에서 빠졌다. 직전 2년간 비중증 비급여 보험금을 받지 않으면 다음 1년간 전체 보험료가 10% 할인되고, 반대로 많이 받으면 관련 특약 보험료가 할증되는데 수령액이 300만 원을 넘으면 할증률이 최대 300%까지 올라간다. 따라서 병원 방문 횟수보다 어떤 치료로 보험금을 받았는지가 전환 판단의 핵심이라고 기사는 강조한다.

2013년 3월 이전 가입한 재가입(약관변경) 조건이 없는 초기 실손 가입자에게는 2026년 11월부터 두 가지 제도가 시행될 예정이다. 하나는 기존 계약을 유지하며 일부 비급여 보장을 빼거나 자기부담률을 높여 보험료를 낮추는 선택형 할인 특약이고, 다른 하나는 5세대로 옮기면 일정 기간 보험료를 추가 할인하는 계약전환 할인이다. 금융위 예시에서는 1세대에 가입한 60대 여성의 월 보험료 17만8489원이 전환 후 3년간 2만1270원, 이후 4만2539원으로 내려간다. 전환 시 별도 심사는 없지만 일정 기간 철회가 가능한 보호장치가 있어 조건 확인이 필요하며, 기사는 최신 상품이 항상 낫지는 않다며 포기하는 보장을 먼저 따져보라고 결론짓는다.