5세대 실손 전환 판단 기준, 병원 이용 패턴과 비급여 청구 이력

5세대 실손의료보험이 나오면서 1~4세대 가입자가 기존 계약을 유지할지 갈아탈지 고민하게 됐다. 5세대는 비급여를 중증과 비중증으로 나눠, 암·뇌혈관·심장질환 관련 비급여는 기존 수준으로 보장하되 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사, MRI·MRA 같은 비중증 비급여는 줄인 구조다. 비중증 비급여의 연간 한도는 5,000만원에서 1,000만원으로 낮아지고 자기부담률은 30%에서 50%로 오른다. 대신 보험료는 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 50% 이상 낮아질 것으로 예상된다고 기사는 전한다.

배경에는 일부 가입자에게 보험금이 쏠리는 구조가 있다. 금융당국 자료로는 실손 가입자의 65%가 보험금을 받지 않고 보험료만 내고, 보험금 수령 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 가져간다. 여기에 2021년 7월 출시된 4세대의 5년 만기가 시작되면서 전환 문제가 현실이 됐다. 2021년 7월 한 달 동안 9개 손보사가 판 4세대는 7만 1,191건이고, 평균 유지율 약 86%를 적용하면 이달 재가입 대상은 약 6만건으로 추산된다. 2021년 7~12월 판매분은 약 55만건이며, 지난달부터 연말까지 약 50만건이 순차적으로 대상이 될 전망이다.

재가입 방식도 쟁점이다. 4세대 가입자는 기존 보험사에서 5세대로 심사 없이 재가입할 수 있지만 자동 전환은 아니어서 설계사나 온라인 채널로 직접 절차를 밟아야 한다. 다른 보험사로 옮기거나 해지 후 새로 가입하면 일반 신규 심사를 받아 진료 이력에 따라 일부 담보가 제한될 수 있다. 11월부터는 1·2세대용 선택형 할인 특약도 시행되어, 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사·비급여 MRI·MRA를 빼는 대신 보험료를 낮출 수 있다. 업계 관계자들은 최근 청구 내역과 향후 치료 가능성을 보고 판단하라고 조언한다.