비급여 허위청구·과잉진료로 실손·자동차보험 손해율 악화, 보험료 인상 압박 커진다

실손보험과 자동차보험에서 허위 청구와 과잉 진료 문제가 심화되고 있습니다. 부산의 한 의료기관은 비만·미용 목적의 시술을 받은 환자에게 '무좀 치료' 등 질병 치료를 받은 것처럼 허위 서류를 발급했고, 해당 환자는 이 서류를 보험사에 제출해 실손보험금을 수령했습니다. 보험업계는 이처럼 허위 서류를 이용한 청구는 의료기관뿐 아니라 환자 본인도 보험사기 범죄에 연루될 수 있다고 경고합니다.

자동차보험 분야에서는 실제 진료행위 없이 영구 장해율 32%를 판정한 정형외과 사례가 적발됐습니다. 해당 환자는 1,700만 원 이상의 보험금을 지급받았다가 결국 반환했습니다. 금감원 통계에 따르면 지난해 병원 주도의 자동차보험 치료비 과장 청구 사례는 전년 대비 580% 이상 폭증했으며, 한방 진료비가 자동차보험 전체 진료비에서 차지하는 비중은 처음으로 60%를 넘어섰습니다.

이러한 누수가 축적되면서 손해율이 빠르게 악화되고 있습니다. 금감원이 발표한 2025년 실손보험 경과손해율은 101.0%로, 수입보험료보다 지급보험금이 많아진 상태입니다. 올해 상반기 주요 손보 4사의 자동차보험 평균 손해율도 84.5%에 달했습니다. 업계에서는 5세대 실손보험 도입 등 상품 구조 개편만으로는 한계가 있으며, 비급여 가격과 이용량을 통제할 제도적 장치가 마련되지 않으면 보험료 인상 압력이 반복될 수밖에 없다고 지적합니다.