도수치료 관리급여 전환 후 실손 청구, 세부내역서·소견서 없으면 보험금 늦어진다

이달 초부터 도수치료가 비급여에서 관리급여로 전환되고 체외충격파 치료에 자율 가이드라인이 적용되면서 실손보험 청구 절차가 달라졌다. 시행 보름여가 지난 시점에도 진료 현장에서는 예약 취소와 치료 축소가 이어지고 있으며, 가입자들 사이에서는 도수치료 실손 보상이 아예 막히는 것 아니냐는 오해가 번지고 있는 상황이다.

새 기준에 따르면 도수치료 비용은 1회 4만3850원으로 단일화됐고 원칙적으로 주 2회·연 15회까지 실손 보상을 받을 수 있다. 수술이나 골절로 인해 관절 구축·강직이 명확히 확인되는 경우에 한해 의사 판단으로 연 24회까지 인정되지만, 이를 위해서는 통증 호소가 아닌 관절 가동범위 제한 등 객관적 임상 소견이 담긴 소견서가 필수다. 체외충격파는 대한의사협회 자율 가이드라인 기준으로 부위당 6회·연 12회가 보상되며, 여기서 연간 기준은 회계연도가 아니라 첫 시술일부터 1년 단위로 계산한다. 다만 2025년 청구 데이터를 보면 이용자의 95%가 연 15회 이하, 98%가 24회 이하로, 통상적인 이용자 대부분은 이번 개편의 직접 영향권 밖에 있다.

보험금 지급 지연이 가장 많이 발생하는 유형은 여러 회차 치료비를 미리 내는 일괄결제다. 보험사는 실제 치료가 이뤄진 날짜와 금액을 기준으로 지급하기 때문에 영수증만 제출하면 추가 서류를 요구받아 처리가 지연된다. 회차별 치료 내용과 금액이 명시된 진료비 세부내역서를 함께 제출해야 보험금을 제때 받을 수 있다.